第2号様式会社概要書(PDF文書)

（第 2 号様式）
平成
会
社
概
要
担当者役職
担当者氏名
担当者連絡先
TEL
FAX
E-mail
１
会社の概要
法人等名称
所
在
地
代表者氏名
設立年月
資
本
金
業務内容
本町との
契約予定
支
店
等
サポート
拠
点
書
年
月
日
保有資格
○
（登録番号：
）（取得年月日：
）
（登録番号：
）（取得年月日：
）
（登録番号：
）（取得年月日：
）
（登録番号：
）（取得年月日：
）
（登録番号：
）（取得年月日：
）
（登録番号：
）（取得年月日：
）
○
○
○
○
○
２
技
保有する技術社員の状況（有資格者内訳）
術
社
資
員
数
格
名
名
有
資
格
者
数
名
名
名
名
名
名
名
名
※登記簿謄本を添付すること。
業務の実施体制
役
割
氏名・所属・役職等
実務経験年数・資格
実務経験年数
管理技術者
氏名
（業務を統括
生年月日
する技術者）
年
年
月
日（
歳）
所属・役割
保有資格
照査技術者
氏名
実務経験年数
（業務を照査
生年月日
する技術者）
年
年
月
日（
歳）
所属・役割
保有資格
担当技術者
氏名
実務経験年数
（業務を担当
生年月日
する技術者）
年
年
月
日（
歳）
所属・役割
保有資格
氏名
実務経験年数
年
生年月日
年
所属・役割
月
日（
歳）
保有資格
※配置を予定している技術者について記入すること。
担当する業務内容
配置予定者調書（管理技術者）
氏名
生年月日
年
月
日（
歳）
所属・役職
保有資格等
実務経験年数：
年
・（
）（登録番号：
）（取得年月日：
年
月
日）
・（
）（登録番号：
）（取得年月日：
年
月
日）
・（
）（登録番号：
）（取得年月日：
年
月
日）
主な業務実績（３件まで記入）
業務名
手持業務の状況
業務名
発注者名
合計（
業務概要
（
として従事）
（
として従事）
（
として従事）
履行期間
）件
発注者名
業務概要
（
として従事）
（
として従事）
（
として従事）
その他（特記すべき事項があれば記載してください。）
履行期間
配置予定者調書（照査技術者）
氏名
生年月日
年
月
日（
歳）
所属・役職
保有資格等
実務経験年数：
年
・（
）（登録番号：
）（取得年月日：
年
月
日）
・（
）（登録番号：
）（取得年月日：
年
月
日）
・（
）（登録番号：
）（取得年月日：
年
月
日）
主な業務実績（３件まで記入）
業務名
手持業務の状況
業務名
発注者名
合計（
業務概要
（
として従事）
（
として従事）
（
として従事）
履行期間
）件
発注者名
業務概要
（
として従事）
（
として従事）
（
として従事）
その他（特記すべき事項があれば記載してください。）
履行期間
配置予定者調書（担当技術者）
氏名
生年月日
年
月
日（
歳）
所属・役職
保有資格等
実務経験年数：
年
・（
）（登録番号：
）（取得年月日：
年
月
日）
・（
）（登録番号：
）（取得年月日：
年
月
日）
・（
）（登録番号：
）（取得年月日：
年
月
日）
主な業務実績（３件まで記入）
業務名
手持業務の状況
業務名
発注者名
合計（
業務概要
（
として従事）
（
として従事）
（
として従事）
履行期間
）件
発注者名
業務概要
（
として従事）
（
として従事）
（
として従事）
その他（特記すべき事項があれば記載してください。）
履行期間
３
その他
業務実施の際の協力業者（予定）について
＊コンソーシアムを形成して参加する場合は次の表に記入してください。
商号又は会社名
及び代表者氏名
住所又は所在地
連
絡
先
（電話番号）
備
考
（業種・専門分野等）

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