新屋まちづくり拠点施設整備基本計画策定業務参加表明書様式平成２６年７月秋田市企画財政部企画調整課（様式１）参加表明書（業務名）新屋まちづくり拠点施設整備基本計画策定業務標記業務のプロポーザルに、参加の意思を表明します。なお、提出書類には、虚偽の記載がないことを誓約します。平成（宛先）秋田市長穂積年月日志（提出者）所在地会社名代表者名（担当者）担当部署職・氏名電話ＦＡＸ E-mail 印（様式２）会社概要所在地〒 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 名称 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 代表者職･氏名電話番号ＦＡＸ番号 E-mail 一級建築士事務所登録登録番号第号（登録日：年月日）平成１６年４月１日以降の同種・類似施設整備に係る設計業務の実績発注者 (事業主 ) 業務名受注形態単独 ( ) ) ) 技術職員ＪＶＪＶその他単独 ( ＪＶその他事務職員人常勤職員数施設完成年月その他単独 ( 施設の概要（用途、規模等）うち一級建築士の人数その他人合計人人人 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ① 氏名登録番号第号（登録日：年月日）号（登録日：年月日）号（登録日：年月日） (ﾌﾘｶﾞﾅ) 所属する一級建築士 ② 氏名登録番号第 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ③ 氏名登録番号第 ※ ＪＶの場合は、構成員それぞれについて作成すること。（様式３）管理技術者の経歴等 ① 氏名 ③ 所属・役職 ④ 保有資格等・一級建築士・（ ⑤ ② 月日（登録番号：（登録（取得）日：年月日））登録番号：（登録（取得）日：年月日）実務経験年数（才））年発注者 (事業主 ) 受注形態単独ＪＶ ( その他 ) 業務概要発注者 (事業主 ) 同種その他 ( 受注形態単独 ( ) として従事) ( ) ) ) ( 履行期間 ( として従事) ( として従事) ( として従事) ＪＶ ( ) 単独 ( 業務概要件ＪＶ ( 単独施設完成年月・類似手持業務の状況（平成２６年７月１日現在の手持の設計業務）合計業務名 ⑦ 年平成１６年４月１日以降の同種・類似施設整備に係る設計業務又はその他業務の実績業務名 ⑥ 生年月日ＪＶ ) 過去１０年間の受賞歴（受賞名称、受賞年月、対象施設の名称、施設用途および規模・構造、ＪＶの場合は構成員を記載すること。）（様式４）担当主任技術者の経歴等 ① 氏名 ③ 所属・役職 ④ 保有資格等担当分野： ② 実務経験年数（生年月日年月日（才））年・（）登録番号：（登録（取得）日：年月日）・（）登録番号：（登録（取得）日：年月日）・（）登録番号：（登録（取得）日：年月日） ⑤ 平成１６年４月１日以降の同種・類似施設整備に係る設計業務又はその他業務の実績発注者 (事業主 ) 業務名受注形態単独ＪＶ ( ⑥ その他 ) 発注者 (事業主 ) 同種その他 ( 受注形態単独 ( ) として従事) ( ) ) ) ) ( 履行期間 ( として従事) ( として従事) ( として従事) ＪＶ ( 単独 ( 業務概要件ＪＶ ( 単独施設完成年月・類似手持業務の状況（平成２６年７月１日現在の手持の設計業務）合計業務名 ⑦ 業務概要ＪＶ ) 過去１０年間の受賞歴（受賞名称、受賞年月、対象施設の名称、施設用途および規模・構造、ＪＶの場合は構成員を記載すること。） ※ 各業務分野ごとに作成すること。（様式５）協力事務所の名称等事務所名所在代表者名地協力を依頼する理由・具体的内容分担業務分野事務所名所在代表者名地協力を依頼する理由・具体的内容分担業務分野事務所名所在代表者名地協力を依頼する理由・具体的内容分担業務分野事務所名所在地協力を依頼する理由・具体的内容分担業務分野代表者名