東京学芸大学交換留学生(一般)入学願チェックシート Check Sheet for Tokyo Gakugei University(TGU) Exchange Student (General) このシートも提出すること(Submit this sheet with your application documents.) 1.氏名 Name of Applicant: (姓 Last Name) (名 First Name) (Middle Name) 2.漢字氏名 Name in Chinese characters *: * Only for applicants who use Chinese characters 3.所属大学 Home University: □ 1 学期(半年) 4.希望留学期間 Desired Period of Enrollment: □ one semester (a half year) 2 学期(通年) two semesters (one year) 5.東京学芸大学での(希望)修学期間 Desired Length of Studying at TGU : 2015 年 10 月 から 年 月 まで month year month (授業期間は、秋学期は 10 月から 2 月、春学期は 4 月から 8 月です。) (Classes start in October and end in February for autumn semester, and start in April and end in August for spring semester.) 6.チェックリスト:書類を確認し,留学生担当部署を通して東京学芸大学の下記提出先に送ってください。 Checklist: This application should be sent as a complete package containing all the following documents via the student exchange office of your home institution. “X”をつけて確認してください。Mark “X” in the boxes provided. □ 東京学芸大学交換留学生(一般)入学願(Form1-4) Application Form for General Program at Tokyo Gakugei University (Form 1-4) □ 所属大学発行の成績証明書(日本語または英語) Official Transcript of Academic Record (issued by the student's home university, English or Japanese) □ 所属大学の指導教員などによる推薦書(日本語または英語) Recommendation Letter (written by the applicants’ supervisor at home university, English or Japanese) □ 在学証明書(日本語または英語)Certificate of Enrollment (issued by the student's home university, English or Japanese) □ 写真 2 枚(3cm×4cm。1 枚は入学願に貼付。)2 Identical Photographs (3cm×4cm. Please paste one of them on the application form.) □ 日本語能力試験等の証明書。ない場合は,日本語担当教員による日本語能力証明書(様式任意) (申請者は漢字圏にあっては日本語能力試験 N2 以上,非漢字圏にあっては N4 以上が望ましい。) Certificate of Japanese Language Ability (JPT Certificate etc.) or Japanese language certificate written by in charge of Japanese language instructor (arbitrary form) Applicants from Chinese character countries : N2 or more ,Japanese Language Proficiency Test Applicants from non Chinese character countries : N4 or more, Japanese Language Proficiency Test □ パスポートコピー Copy of passport 提出先:東京学芸大学国際課短期留学係 〒184-8501 東京都小金井市貫井北町 4-1-1 (2015 年 4 月 15 日まで) Send to: International Division, Tokyo Gakugei University 4-1-1 Nukui kita-machi, Koganei city, Tokyo 184-8501 JAPAN (Phone) +81-42-329-7728, (Fax) +81-42-329-7765, (E-mail) [email protected] Application due to this office by April 15, 2015 for Autumn Semester 2015 Form 1 東京学芸大学交換留学生(一般)入学願 Application Form for Tokyo Gakugei University(TGU) Exchange Student (General) Name Last Name(姓) 性別 (Sex) First Name(名) Photo フリガナ 男・女 氏 名 写 真 (Photo) 40 ㎜×30 ㎜ (M・F) Name in Alphabet as Your Passport 国 籍 Nationality 生年月日 年 月 日 year/month/day Date of Birth 現 住 所 Present Address 電話 Telephone Home: Mobile: E-mail(PC): E-mail E-mail(mobile): 在籍大学 Home University 大学 (2015 年 10 月 1 日現在。 As of October 1st, 2015) 学部 University 学科 学年 Department/faculty grade 専攻分野 Major Field of Home University 留学希望期間 Study Period 2015 年 10 月 ~ 年 月 (この期間はチェックリストの「東京学芸大学での在学期間」と同一となる。This study period will be the same as “Desired Length of Studying at TGU” on the “Check Sheet for TGU Exchange Student (General).) 本学での専攻希望 分野 Major Field You Wish to Take at TGU 日本語会話力 Japanese Language Ability 日本語能力試験 Japanese Language Proficiency Test 1. 優(Excellent) 2. 良(Good) 3. 可(Fair) 4. 不可(Poor) (Level:N1~N5) (もしあれば記入 If applicable) 特別聴講生調書 1. Form 2 帰省先: Home address Telephone , Fax 緊急連絡先: E m e rg e n c y c o n t a c t 氏名 ,続柄 Name Relationship 2. 在 籍 大 学 の 卒 業 ( 修 了 ) 予 定 年 月 * : 年 Scheduled to graduate in 3. 配 偶 者 の 有 無 : Marital status year 有 ・ 無 Married 月卒業(修了)予定 month (配偶者氏名: Single ) Spouse name 4. 学 歴 :( 中 等 教 育 ( 高 等 学 校 ) か ら 順 次 最 終 学 歴 ま で ) Academic back ground (from upper secondary school (high school) to present school) 学 校 名 所 Name of institution 在 地 Location 入学年月 From(yy/mm) 卒業年月 T o ( y y/ m m ) (1) (2) (3) (4) 5. 日 本 語 学 習 歴 : Japanese language background 学 校 名 Name of institution 所 在 地 Location 開始年月 終了年月 From(yy/mm) T o ( y y/ m m ) 開始年月 終了年月 From(yy/mm) T o ( y y/ m m ) (1) (2) 6. 職 歴 : Wo r k e x p e r i e n c e 勤 務 先 Name of institution 所 在 地 Location (1) (2) (3) 7. 出 入 国 歴 : Past into / departure from Japan 入国年月日 From(yy/mm/dd) (1) (2) 出国年月日 To(yy/mm/dd) 在留資格 入国目的 Visa Purpose 8.本学での専攻希望分野及び希望する理由。指導を希望する教員がいる場合は氏名も記すこと。 Describe the d epartmen t you want to attend in TGU and the reason. If t h e r e i s a n y p a r t i c u l a r f a c u l t y m e m b e r o f T G U f r o m wh o m y o u w o u l d l i k e t o r e c e i v e a c a d e m i c g u i d a n c e s , p l e a s e g i v e t h e n a m e o f h i m / h e r . 9. 終 了 後 の 予 定 P l a n a f t e r c o m p l e t i o n o f s t u d y p e r i o d (1) 復 学 (Return to home university) (2) 進 学 希 望 ( E n t e r a h i g h e r l e v e l o f e d u c a t i o n ) (3) そ の 他 ( O t h e r ) ( at TGU. ) 私は、必要事項を全て偽りなく正確に記入し、入学を許可されました折には東京学芸大学の規程を遵守す ること、提 出 し た 申 請 書 類 が 東 京 学 芸 大 学 に お い て 教 育 的 目 的 で 使 用 さ れ る こ と 、 お よ び 留 学 期 間 終 了 後 学 業 の 結 果 通 知 が 在 籍 大 学 に 送 付 さ れ る こ と に同意します。 I certify that all of the in formation provided on these d ocuments is correct to th e best of my knowled ge . If a d m i t t e d , I a g r e e t h a t I w i l l c o m p l y wi t h t h e r u l e s a n d r e g u l a t i o n s o f To k y o Ga k u g e i U n i v e r s i t y , m y a p p l i c a t i o n d o c u m e n t s wi l l b e u s e d o n l y f o r e d u c a t i o n a l p u r p o s e , a n d m y t r a n s c r i p t w i l l b e f o r wa r d e d t o m y h o m e u n i v e r s i t y a f t e r c o m p l e t i o n o f study p eriod at TGU. 作成年月日: (Date) 本人署名: (Signature of applicant) 年 月 (year) (month) 日 (day) 学 習 計 画 書 (Study Plan at Tokyo Gakugei University) 大学名 Name of Home University 氏名 Name Form 3 入寮調査票 Form 4 Room Assignment Questionnaire 注意:宿舎は指定場所を除き、全敷地内禁煙です。 Note: Smoking is NOT allowed in the University Residences except in designated smoking areas. 1 基 本 情 報 Basic information 学 籍 (受 験 )番 号 Student ID (Examinee's)No. 所属大学 University (in Japan) Y15-S □ Or 一橋大学 Hitotsubashi Universit y ■ 在籍大学: Home University 東京学芸大学 Tokyo Gakugei University □ 電気通信大学 The Univ. of Electro-Communicati ons □ 東京農工大学 Tokyo Univ. of Agriculture and Technology S ir Na m e [i n E n g lis h ] Giv e n Na m e [i n E n g lis h ] M id d le Na m e ( s ) [i n E n g lis h ] S ir Na m e [i n K a ta k a n a カ タ カ ナ ] Giv e n Na m e [i n K a ta k a n a カ タカ ナ ] M id d le Na m e ( s ) [ in K a ta k a n a カ タ カ ナ ] S ir Na m e [i n K a n j i 漢 字 ] Giv e n Na m e [i n K a n j i 漢 字 ] M id d le Na m e ( s ) [i n K a n j i 漢 字 ] 氏名 Name 性別 Sex □ 男 Male □ 女 Female 国籍 Nationality 年 (西 暦 ) Year 生年月日 Date of Birth 母 国 以 外 での生 活経験 Have you ever lived abroa d? 月 Month 日 Day □ はい Yes 国 1 Country 期間: For the duration o f 年 Year(s) ヶ月 Month(s) □ いいえ No 国 2 Country 期間: For the duration o f 年 Year(s) ヶ月 Month(s) 日本語 Japanese 英語 English その他 Other できる 少 しできる □ I can speak well I can speak a l ittle 使 用 できる言 語 できる 少 しできる What language(s) □ □ I can speak well I can speak a l ittle do you speak? できる 少 しできる □ □ ( ) I can speak well I can speak a l ittle *入 居 時 点 の情 報 を記 入 してください Please fi ll out the information as of your move -in date. □ □ □ できない I can not speak できない I can not speak 2 生 活 アンケート Lifestyle 1. 近 所 か ら の 生 活 音 に つ い て( 音 楽 、 TV 、 話 し 声 など ) H ow d o y o u f e e l a b ou t n o is e , s u c h a s m u s ic , c o n v e rs a t io n , a n d T V s f r om n e x t d o or ? 2. あ な たは 整 理 整 頓 が 得 意 です か ? A re y ou g o od a t k e e p in g y ou r r o o m n e a t & c le a n ? 3. コミ ュニ テ ィ へ の 関 わ り方 に つ い て ( パ ー ティ 、 イ ベ ン ト 、 日 常 的 な 生 活 交 流 な ど) A r e y ou i n t e r e s t e d p a r t ic i p a ti n g [ ta k in g p a r t ] in c om m u n i ty a c t iv i ti e s ? かなり気 になる Very sensitive 1 □ どちらともいえない Do not care much 2 □ かなり苦 手 Very poor 1 □ □ 4 □ 平 均 的 なレベル Average 2 □ 関 心 が薄 い Not interested 1 3 □ 気 にならない Not sensitive at all 3 □ かなり得 意 Excellent 4 □ どちらともいえない Not much 2 □ 3 □ 5 □ 5 □ 関 心 がある Very interested 4 □ 5 □ 3 その他 、生 活 上 で宿 舎 管 理 者 が知 っておくべきことはあ りますか? Are there any concerns about yourself that may require special attention? ( 例 : 高 いと ころ が 苦 手 で あ る 、持 病 が あ る た め 近 く の 住 人 に 理 解 ・ 支 援 を求 め る とき が あ る 、 ア レ ル ギ ーが あ る な ど Ex. I'm scared of heights; Due to chronic disease, I may need help from my neighbors / roommates; I'm a ll e rgic. ) 【備 考 】 ○本 アンケート調 査 が必 ずしもご希 望 に添 えるとは限 りませんので、あらかじめご了 承 ください We can not guarantee to meet all your requests reported on this questionnaire. ○この アンケートは 、部 屋 割 りの 参 考 以 外 の目 的 に 利 用 する ことはあ りません( 入 居 選 考 にも 関 係 あ りません) 。また 、調 査 票 で得 た 情 報 に ついては、厳 重 に取 扱 い、第 三 者 へ提 供 することはありません。 This information obtained thro ugh thi s questionnaire will be used as references only for ro om assignment and it will not affect the selection result. The information will be strictly kept confidential and will no t be released to third pa rties .
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