(一般)入学願チェックシート Check Sheet for Tokyo

東京学芸大学交換留学生(一般)入学願チェックシート
Check Sheet for Tokyo Gakugei University Exchange Student (General)
このシートも提出すること(Submit this sheet with your application documents.)
1.氏名
Name of Applicant:
(姓 Last Name)
(名 First Name)
(Middle Name)
2.漢字氏名
Name in Chinese Characters *:
* Only for applicants who use Chinese characters
3.所属大学
Home University:
4.希望留学期間
□
Desired Period of Enrollment:
1 学期（半年）
□
one semester (a half year)
2 学期（通年）
two semesters (one year)
5.東京学芸大学での（希望）修学期間
Desired Length of Studying at TGU
:
2017 年
4月
から
年
月まで
month
year
month
（春学期は 4 月から 9 月まで、秋学期は 10 月から 3 月までであるが、授業はそれぞれ 8 月中旬、2 月中旬に終了予定であるので、2 月または 8
月に帰国することも可能である。
）
(Although the period of the spring semester is from April to September and that of the autumn semester is from October to March, the
courses in the spring and autumn semester will end in the middle of August and February, respectively. You may leave for your country in
August or February after the courses are over.)
6.チェックリスト：書類を確認し，留学生担当部署を通して東京学芸大学の下記提出先に送ってください。
Checklist: This application should be sent as a complete package containing all the following documents via student
exchange office of your home institution.
“X”をつけて確認してください。Mark “X” in the boxes provided.
□ 東京学芸大学交換留学生（一般）入学願（Form1-4）
Application Form for General Program at Tokyo Gakugei University (Form 1-4)
□ 所属大学発行の成績証明書（日本語または英語）
Official Transcript of Academic Record (issued by the student's home university, English or Japanese)
□ 所属大学の指導教員などによる推薦書（日本語または英語）
Recommendation Letter (written by the applicants’ supervisor at home university, English or Japanese)
□ 在学証明書（日本語または英語）Certificate of Enrollment (issued by the student's home university, English or Japanese)
□ 写真 2 枚（3cm×4cm。1 枚は入学願に貼付。）2 Identical Photographs (3cm×4cm. Please paste one of them on the
application form.)
□ パスポートコピー
Copy of passport
□ 日本語能力試験等の証明書。ない場合は，日本語担当教員による日本語能力証明書（様式任意）
(申請者は漢字圏にあっては日本語能力試験 N2 以上，非漢字圏にあっては N4 以上が望ましい。)
Certificate of Japanese Language Ability (JLPT Certificate etc.) or Japanese language certificate written by in charge of Japanese
language instructor (arbitrary form)
Applicants from Chinese character countries : N2 or more ,Japanese Language Proficiency Test
Applicants from non Chinese character countries : N4 or more, Japanese Language Proficiency Test
提出先：東京学芸大学国際課短期留学係〒184-8501 東京都小金井市貫井北町 4-1-1
Send to: International Division, Tokyo Gakugei University
4-1-1 Nukui kita-machi, Koganei city, Tokyo 184-8501 JAPAN
(Phone) +81-42-329-7728, (Fax) +81-42-329-7765, E-mail: [email protected]
Application due to this office by November 15, 2016 for Spring Semester 2017-2018
Form 1
東京学芸大学交換留学生（一般）入学願
Application Form for Tokyo Gakugei University Exchange Student (General)
Name
Last Name（姓）
First Name（名） Middle（ミドルネーム）
性別 (Sex)
男・女
(M・F)
フリガナ
Photo
氏
名
(write as your passport)
Name in Alphabet as
Your Passport
写
真
(Photo)
40 ㎜×30 ㎜
国
籍
Nationality
年月日
yy/mm/dd
生年月日
Date of Birth
現住所
Present Address
電話 Telephone
Home:
Mobile:
E-mail(PC):
E-mail
E-mail(mobile):
在籍大学
Home University
（2016 年 4 月 1 日現在。
As of April 1st, 2016）
大学
学部
University
学年(grade)
□ 2nd
□ 3rd
□ 4th
学科
Department/faculty
□ Graduate 1st
□ Graduate 2nd
専攻分野
Major Field of
Home University
留学希望期間
Study Period
2017 年
4月
～
年
月
(この期間はチェックリストの「東京学芸大学での修学期間」と同一となる。This study period will be the same as
“Desired Length of Studying at TGU” on the “Check Sheet for TGU Exchange Student (General).)
本学での専攻希望
分野
Major Field You
Wish to Take at TGU
日本語会話力
Japanese Language
Ability
日本語能力試験
Japanese Language
Proficiency Test
□ 優（Excellent）
□ 良（Good）
□ 可（Fair）
□ 不可（Poor）
（Level:N1～N5）（もしあれば記入 If applicable）
特別聴講生調書
1.
Form 2
帰省先：
Home address
Telephone
， Fax
緊急連絡先：
E m e rg e n c y c o n t a c t
氏名
，続柄
Name
Relationship
2. 在籍大学の卒業（修了）予定年月＊：
年
Scheduled to graduate in
3. 配偶者の有無：
Marital status
year
有・無
Married
月卒業（修了）予定
month
（配偶者氏名：
Single
）
Spouse name
4. 学歴：（中等教育（高等学校）から順次最終学歴まで）
Academic back ground (from upper secondary school (high school) to present school)
学
校名
所
Name of institution
在
地
Location
入学年月
From(yy/mm)
卒業年月
T o ( y y/ m m )
(1)
(2)
(3)
(4)
5. 日本語学習歴：
Japanese language background
学
校名
Name of institution
所
在
地
Location
開始年月
終了年月
From(yy/mm)
T o ( y y/ m m )
開始年月
終了年月
From(yy/mm)
T o ( y y/ m m )
(1)
(2)
6. 職歴：
Wo r k e x p e r i e n c e
勤
務先
Name of institution
所在地
Location
(1)
(2)
(3)
7. 出入国歴：
Past into / departure from Japan
入国年月日
From(yy/mm/dd)
(1)
(2)
出国年月日
To(yy/mm/dd)
在留資格
入国目的
Visa
Purpose
8．本学での専攻希望分野及び希望する理由。指導を希望する教員がいる場合は氏名も記すこと。
D e s c r i b e t h e d e p a r t m e n t y o u wa n t t o a t t e n d a t T G U a n d t h e r e a s o n .
If t h e r e i s a n y p a r t i c u l a r f a c u l t y m e m b e r o f T G U
f r o m wh o m y o u w o u l d l i k e t o r e c e i v e a c a d e m i c g u i d a n c e s , p l e a s e g i v e t h e n a m e o f h i m / h e r .
9. 終了後の予定 P l a n a f t e r c o m p l e t i o n o f s t u d y p e r i o d
(1) 復
学 (Return to home university)
(2) 進学希望 ( E n t e r a h i g h e r l e v e l o f e d u c a t i o n )
(3) その他 ( O t h e r )
（
at TGU.
)
私は、必要事項を全て偽りなく正確に記入し、入学を許可されました折には東京学芸大学の規程を遵守す
ること、提出した申請書類が東京学芸大学において教育的目的で使用されること、および
留学期間終了後学業の結果通知が在籍大学に送付されることに同意します。
I certify that all of the information provided on these d ocuments is correct to th e best of my knowled ge.
If a d m i t t e d ,
I a g r e e t h a t I w i l l c o m p l y wi t h t h e r u l e s a n d r e g u l a t i o n s o f To k y o Ga k u g e i U n i v e r s i t y, m y a p p l i c a t i o n d o c u m e n t s wi l l
b e u s e d o n l y f o r e d u c a t i o n a l p u r p o s e , a n d m y t r a n s c r i p t w i l l b e f o r wa r d e d t o m y h o m e u n i v e r s i t y a f t e r c o m p l e t i o n o f
study p eriod at TGU.
作成年月日：
(Date)
本人署名：
(Signature of applicant)
年
月
(year)
(month)
日
(day)
学習計画書
（Study Plan at Tokyo Gakugei University）
大学名
Name of Home University
氏名
Name
Form 3
入寮調査票
Form 4
Room Assignment Questionnaire
注意：宿舎は指定場所を除き、全敷地内禁煙です。
Note: Smoking is NOT allowed in the University Residences except in designated smoking areas.
1 基本情報 Basic information
学籍（受験）番号
Student ID
(Examinee's)No.
所属大学
University (in Japan)
Or
一橋大学
Hitotsubashi
University
□
在籍大学：
Home
University
東京学芸大学
Tokyo Gakugei
University
■
□
電気通信大学
The Univ. of
Electro-Communications
□
東京農工大学
Tokyo Univ. of
Agriculture and
Technology
Sir Name [in English]
Given Name [in English]
Middle Name(s) [in English]
Sir Name [in Katakana カタカナ]
Given Name [in Katakana カタカナ]
Middle Name(s) [in Katakana カタカナ]
Sir Name [in Kanji 漢字]
Given Name [in Kanji 漢字]
Middle Name(s) [in Kanji 漢字]
氏名
Name
性別
Sex
男
Male
□
□
女
Female
国籍
Nationality
年（西暦） Year
生年月日
Date of Birth
母国以外での生活
経験
Have you ever
lived abroad?
月 Month
日 Day
□
はい Yes
国1
Country
期間：
For the duration of
年
Year(s)
ヶ月
Month(s)
□
いいえ No
国2
Country
期間：
For the duration of
年
Year(s)
ヶ月
Month(s)
日本語
Japanese
英語
English
その他 Other
できる
少しできる
□
I can speak well
I can speak a little
使用できる言語
できる
少しできる
What language(s)
□
□
I can speak well
I can speak a little
do you speak?
できる
少しできる
□
□
(
)
I can speak well
I can speak a little
＊入居時点の情報を記入してください Please fill out the information as of your move-in date.
□
□
□
できない
I can not speak
できない
I can not speak
2 生活アンケート Lifestyle
1. 近所からの生活音について（音楽、TV、話
し声など） How do you feel about noise, such as
music, conversation, and TVs from next door?
かなり気になる
Very sensitive
１
2. あなたは整理整頓が得意ですか？
Are you good at keeping your room neat &
clean?
3. コミュニティへの関わり方について
（パーティ、イベント、日常的な生活交流など）
Are you interested participating ［taking part］
in community activities?
□
どちらともいえない
Do not care much
２
□
かなり苦手
Very poor
１
□
□
４ □
平均的なレベル
Average
２
□
関心が薄い
Not interested
１
３ □
気にならない
Not sensitive at all
３ □
かなり得意
Excellent
４ □
どちらともいえない
Not much
２
□
３ □
５ □
５ □
関心がある
Very interested
４ □
５ □
3 その他、生活上で宿舎管理者が知っておくべきことはありますか？
Are there any concerns about yourself that may require special attention?
（例：高いところが苦手である、持病があるため近くの住人に理解・支援を求めるときがある、アレルギーがあるなど Ex. I'm scared of heights; Due to
chronic disease, I may need help from my neighbors / roommates; I'm alleｒgic.）
【備考】
○本アンケート調査が必ずしもご希望に添えるとは限りませんので、あらかじめご了承ください
We can not guarantee to meet all your requests reported on this questionnaire.
○このアンケートは、部屋割りの参考以外の目的に利用することはありません（入居選考にも関係ありません）。また、調査票で得た情報については、厳
重に取扱い、第三者へ提供することはありません。
This information obtained through this questionnaire will be used as references only for room assignment and it will not affect the selection result.
The information will be strictly kept confidential and will not be released to third parties.

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