様式第１号（第３関係）
妊婦・乳児一般健康診査申請書
（長野県外等契約外医療機関受診用）
年
大町市長
月
日
殿
申請者
住所
氏名
㊞
次のとおり妊婦・乳児一般健康診査を長野県外等の契約外医療機関で受診したいの
で、申請します
健康診査の種類
（該当に○をして
枚数を記入）
○妊婦一般健康診査
【基本健診】：
枚
【追加検査】：初期検査
ＧＢＳ
枚・血算
枚・血糖
枚・超音波
枚
月
日生）
枚
○乳児一般健康診査
受診者氏名
生年月日
住
電
（
所
話
受診予定医療機関
所 在 地
電
話
（電話
－
－
）
（電話
－
－
）
〒
・里帰り
理由
（該当に○）
年
滞在先住所
〒
・仕事の都合
・その他（
）
電話
世帯主名
乳児一般健康診
査のみ保護者氏名
※ 注意事項
この申請書と一緒に、お渡ししてあります長野県内等契約医療機関受診用の妊婦・乳児一般
健康診査受診票を市に提出してください。

個別仕様書[PDF：160KB]

予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式）（PDF：95KB）

印鑑登録証明交付申請書(PDF 約84KB)

予防接種依頼書発行願い(小児)

同意書【記載例】

様式第4号（第8関係） 空 き 家 改 修 事 業 変 更 承 認 申 請 書

契約予定証明書

同 意 書

予防接種費用償還払申請書兼請求書(114KBytes)

様式第2号（第6関係） 確 約 書 私は、大町市空き家改修事業補助金交付

大磯町

乳児検診

（注2がない場合必要となります）（PDF:34 KB）

平成28年度特定健診実施機関一覧表（神奈川県内Bタイプ）

（大字伊刈）

人間ドック費用助成申請書

健診のコースと料金（税込） 2016年4月1日以降

横田基地における演習等の実施について