『みのぶ乗合タクシー』
利 用 登 録 票
※電話番号を複数お持ちの場合は、複数分ご記入ください。
住
所
集落名
フリガナ
電話番号
男
女
性別
世帯主名
携帯電話
－
ご 家 族 名
(男・女)
月
－
生 年 月 日
フリガナ
続柄
年
－
番号
性別
生年
月日
(明治・大正・昭和・平成)
Ｍ
Ｔ
Ｓ
Ｈ
年
月
日
年
月
日
年
年
年
年
年
月
月
月
月
月
携帯電話番号
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運転手に知っておいてもらいたい事項(乗降場所、よく使う行き先など)
日