声かけ見守り申請書 平成 年 月 日 観音寺市長 様 声かけ見守りを依頼したいので、次のとおり申込みます。 自治会名 ふりがな 男・女 氏名 住所 生年月日 大・昭 年 月 日 年齢 ( ) 歳 観音寺市 電話番号 0875 ( ) 携帯電話 ( ) 利用目的 内容 : 安否確認 ・ 話し相手 頻度 : ( )回/月 日常の見守り活動の中で、必要に応じてここに記載された情報を見守り活動協力員、自 治会長、民生委員、行政職員、地域包括支援センター職員、社会福祉協議会職員、消防、 警察、医療機関等に提供することについて同意します。 同 意 書 平成 年 月 日 氏名(署名) 基本情報 世帯状況 健康状態 かかりつけ医 福祉サービス等 利用状況 定期訪問者 ( ) 一人暮らし高齢者世帯 ( ) 高齢者夫婦世帯 ( ) 高齢親子世帯 ( ) 同居家族はいるが、日中は一人のみの世帯 ( ) その他( ) ( ) 寝たきりである ( ) 虚弱である( ) ( ) 障がいをもっている( ) ( ) 物忘れがある ( ) その他( ) 治療中の疾患 ( ) 病 院 名 ( ) 医 師 名 ( ) 電話番号 ( ) ( ) 介護保険サービス( ) ( ) 障がい者自立支援サービス ( ) 配食サービス ( ) 緊急通報システム ( ) いきいきサロンへの参加 ( ) その他( ) ( ) 民生委員 ( ) 家族・親戚 ( ) 友人・隣近所 ( ) 介護支援専門員 ( ) その他( ) 氏 名 (① ) (② ) 続 柄 (① ) (② ) 緊急時の連絡先 住 所 (① ) (② ) 電話番号 (① ) (② ) 備考 申請元 : 本人・家族・介護支援専門員( )・民生委員
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