声かけ見守り申請書平成　年　月　日観音寺市長　様声かけ見守りを依頼したいので、次のとおり申込みます。自治会名ふりがな男・女氏名住所生年月日大・昭　年　月　日年齢（　）　歳観音寺市電話番号 0875　（　）携帯電話（　）利用目的内容：安否確認　・　話し相手頻度：（　）回／月日常の見守り活動の中で、必要に応じてここに記載された情報を見守り活動協力員、自治会長、民生委員、行政職員、地域包括支援センター職員、社会福祉協議会職員、消防、警察、医療機関等に提供することについて同意します。同意書平成　年　月　日氏名（署名）　基本情報世帯状況健康状態かかりつけ医福祉サービス等利用状況定期訪問者（　）　一人暮らし高齢者世帯（　）　高齢者夫婦世帯（　）　高齢親子世帯（　）　同居家族はいるが、日中は一人のみの世帯（　）　その他（　）（　）　寝たきりである（　）　虚弱である（　）（　）　障がいをもっている（　）（　）　物忘れがある（　）　その他（　）治療中の疾患　（　）病院名　（　）医師名　（　）　電話番号　（　）（　）　介護保険サービス（　）（　）　障がい者自立支援サービス（　）　配食サービス（　）　緊急通報システム（　）　いきいきサロンへの参加（　）　その他（　）（　）　民生委員（　）　家族・親戚（　）　友人・隣近所（　）　介護支援専門員（　）　その他（　）氏　名　（①　）　（②　）続　柄　（①　）　（②　）緊急時の連絡先住　所　（①　）　（②　）電話番号　（①　）　（②　）備考申請元：本人・家族・介護支援専門員（　）・民生委員