事前打合せ書（病児用）

事前打合せ書
依頼
会員
会員番号
氏名
住所・電話番号
電話
お子さ
愛称（
ま氏名
氏
名
）
男
女
続柄
生年
月日
連
緊
急
連
絡
先
（
年
絡
）
月
電話
（
）
電話
（
）
電話
（
）
電話
（
）
かかりつけの病院②
電話
（
）
電話
（
）
子
ど
も
に
つ
い
て
名称
歳）
先
かかりつけの病院①
保
育
施
設
等
日
（
住所・電話番号
組名：
担任：
アレルギーについて：無・有
その他：
食物アレルギー（
その他のアレルギー（
平熱：
性格：
食事：
おやつ：
睡眠：
排泄：
）
）
好きな遊び：
嫌いなこと：
気をつけてほしいこと：
現在服用している薬：
そ
の
他
確
認
事
項
支援
会員
支援
会員
支援
会員
① 活動場所（支援会員宅
依頼会員宅
その他
）
② 現物準備（食事おやつミルクその他
）
③ 実費を立替えてもらうもの（受診料交通費その他
）
④ 電話等での連絡は（午前
時以降夜間
時まで）
⑤ その他（
会員番号
会員番号
会員番号
）
氏名
氏名
氏名
住所・電話番号
電話
（
）
電話
（
）
電話
（
）
住所・電話番号
住所・電話番号

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