吉永北地区デマンドタクシー 「なのはな」 会員登録申請書 ※一枚の申請書で家族６名様まで登録いただけます。 ※会員番号欄は未記入でお願いします。申請後に決まります。 住所 富士市 町内会名 ふりがな 明・大・昭・平 性別 男 女 氏 名 会員番号 生年月日 電話番号 携帯電話をお持ちの方 （ご自宅） （緊急連絡先用） 年 月 日 上記以外の登録者（ご家族の記入欄） 上記の方 との続柄 ふりがな 氏名 性別 生年月日 男 女 明・大・昭・平 男 女 男 女 男 女 男 女 知っておいてほしい事項 FAXでのお申し込みは 0545-51-0475 携帯電話 番号 会員番号 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 例：周辺の道路が狭いので、○○まで来てほしい。等 富士市役所都市計画課 公共交通推進担当 郵送でのお申し込みは 〒417-8601 富士市永田町１丁目１００番地 富士市役所都市計画課 公共交通推進担当 ◆注意 下記を必ずお読みになり、同意された方のみ申請書にご記入のうえ、ご提出ください ①このデマンドタクシーは、吉永北地区の方のみを対象としているため、会員登録が必要となります。 ②登録された個人情報は、デマンドタクシーの運行に関すること以外には使用しません。 ③登録された個人情報は、デマンドタクシー運行会社へお渡しします。 会員登録に関するお問合せは富士市都市計画課 公共交通推進担当 55-2904へ
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