別記第１２号の２様式（第１６条関係）
紙類集団回収登録業者証
再交付申請書
年
（提
足
出
立
月
日
先）
区
長
業者番号
業
者
名
代表者氏名
印
電話番号
下記により登録証の再交付を申請します。
・紛失
・盗難
申請理由
・その他（具体的に：
）
事実発生日時
該当車両番号
誓約欄
再交付申請にあたり、紛失した登録証が発見された場合は、速やかに以前発行を受けた登録証
を区に返還いたします。今後、登録証の紛失、盗難等がないよう、細心の注意を払って管理いた
します。
平成
年
月
日
業者名
代表者氏名
印

再交付手数料免除申請書

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