介護保険料減免申請書 平成 （宛先）上 越 市 年 月 日 長 申請者 住所 氏名 電話 印 （ ） 上越市介護保険条例第 17 条の規定により、下記のとおり減免してくださるよう申請します。 被保険者番号 住 第１号被保険者 生 計 中 心 者 ﾌ 所 ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 住 所 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 住 所 上記以外に生計を共 ﾌ ﾘ にしている者 氏 ※住民票上は別でも同居 している人がいる場合は 住 その人も記入してくださ い。 ﾌ ﾘ 氏 ｶﾞ ﾅ 名 所 ｶﾞ ﾅ 名 減免を受けようとする理由 ※上越市記入欄 年 平成 度 所得段階区分 年度 第 段階 賦課期間 月 年間保険料額 減免後納付額 減免期間 円 円 月 減免額 円 減免を受けようとする保険料 年 度 平成 年度 特 期 別 別 円 第 ３ 期 円 第 ４ 期 円 第 ５ 期 円 第 ６ 期 円 計 別 第 １ 期 第 ２ 期 第 ３ 期 第 ４ 期 第 ５ 期 第 ６ 期 第 ７ 期 第 ８ 期 第 ９ 期 第１０期 第１１期 第１２期 合 計 期 限 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 円 普 期 段 階 収 納 円 第 ２ 期 第 徴 保 険 料 額 第 １ 期 合 所得段階区分 通 保 険 料 額 徴 収 納 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 期 限 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 円 特別徴収・普通徴収の合計額 円 ○記載された個人情報は、介護保険料減免に関する業務以外には使用しません。
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![介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／30KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007719853_1-43b4a43296becc35ee7336b026806767-250x500.png)
