介護保険制度にかかる通知書等送付先変更申請書 平成 （申請先） 年 月 日 茨木市長 （申請者） カナ 氏名 印 ○ 対象者（被保険者）との続柄（ ） 介護保険制度にかかる通知書等を、住民基本台帳記載住所以外の希望住所に送付していた だきますよう、次のとおり申請します。 なお、本申請の内容に変更が生じた場合は、速やかに茨木市へ届出を行います。 記 １ 対象者（被保険者）氏名・被保険者番号 氏名 ２ 被保険者番号 住民基本台帳記載の住所・氏名・生年月日・性別及び電話番号 〒 － 住所 氏名 生年月日 明・大・昭 電話番号 ３ （ 年 － 月 － 日 性別 男・女 ） 送付を希望される住所（方書・アパート等あれば記入願います）・氏名 ・電話番号 〒 － 住所 （ 様方） 氏名 電話番号 （ － － ４ 送付先変更を希望する理由 ５ 送付先変更書類の種類 ① ６ ② 認定関係 ③ 給付関係 送付先変更の適用開始（廃止）日 平成 ※１ ※２ 保険料関係 ） 年 月 日 送付先変更は介護保険課が提供するサービスに関係する文書に限りますので、ご注意 ください。 受付印 再度、送付先を変更する場合は、再申請 してください。 確認 確認
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