受付
番号
公害健康被害の補償等に関する法律
氏　名　等　変 更 届
公害医療手帳
の 記 号 番 号
認　定
年月日
千葉 ―　生　年　月　日
世帯主
住　所
氏　名
ふりがな
変
更
事
項
変　更　前
ＴEL　（　）
ふりがな
変　更　後
ＴEL　（　）
変更年月日
変更の事由
医療機関名
添付書類名
住民票・公害医療手帳
公害健康被害の補償等に関する法律施行規則第３９条の規定により、上記の
とおり届出ます。
平成　年　月　日
届出者
郵便番号
住　所
氏　名
（あて先）　千　葉　市　長
㊞