第１２号様式
排水設備工事責任技術者再交付申請書
平成　年　月　日
日出町長　殿
住　所
申　請　者　氏　名
登
録
番
㊞
号
登 録 年 月 日
再交付申請の理由
添付書類及び写真
（１）　住民票記載事項証明書又は外国人登録済証明書
（２）　申請前３月以内に撮影した写真（無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ
３センチメートル、横の長さ２．５センチメートルの写真で裏面に氏名及び撮影年
月日を記入したもの）　２枚
（３）　き損の場合は、旧責任技術者証
事務処理欄
課
長
課
長
補
佐
係
係
長