別紙２ 【２７年度】二宮町水泳教室参加申込書 受付日 平 成 ○ 年 ○ 月 ○ 日（ ○ ） 二宮町主催の水泳教室に参加をしたいので、下記のとおり参加費を添えて申し込みます。 教 室 名 （新規） 曜日 火 小学生 水泳教室 フリガナ にのみや たろう 性別 受講者名前 二宮 太郎 男女 住 所 第１期 (\ ) 参 加 費 № 生年月日 身長 Ｓ Ｈ ×× 年 × 月 × 日 145 ㎝ 歳 小学校 幼稚園 保育園 二宮 16:00 ～ 16:50 曜日 年齢 １２ 二宮町二宮○○-× 学校名 時間 1 電話番号 ○○-×××× 緊急時連絡先 ○○○-××××-△△△△（母携帯） 年 年少・年中・年長 第２期 (\ ) № 第３期 (\ ) № 平成 ２７ 年 ○ 月 ○ 日 同意書（未成年者は保護者の同意） 水泳指導中に、本人の身体疾病が起因となり、事故が発生した場合 には、本人（保護者）が一切の責任をとることに同意します。 本人（保護者）氏名 二宮 一郎 ㊞ 連絡事項（泳力、健康状態、持病、病歴など） ※ご記入頂きました個人情報は、ご本人様（保護者）の同意がある場合、または法令に基づく場合を除いて第3者に開示・提供する事はございません。 退会受付日 平 成 年 月 日 （ ） 受付者
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