様式第１号（第６条関係） 児童ホーム入所申請書 年 月 日 ・継続 ・新規 大和高田市教育委員会 殿 申請者 〒（６３５－ ） （保護者） 住 所 大和高田市 印 氏名 電 話 （ ） － 児童ホームへの入所につき、次の事項を明記して申請いたします。 児 童 欄 ふりがな 性別 生年月日 氏 名 男・女 ・ ・ 保護者との続柄 健康状態 障害 有 無 疾病 有 無 学校名 小学校 新学年 年 家庭の状況（入所児童の世帯員） 続柄 氏 名 年齢 勤務先名 電話番号 勤務時間 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 入所を希望する具体的理由 入所希望日 平成 年 月 日 生活保護の適用 有 無 児童の加入健康保険名 国保 社保 共済保 その他（ ） 及 び 保 険 証 番 号 （（記号） （番号） ） 緊急時連絡先 （氏名又は名称） 保育料の口座引落について（継続の方のみ記入） □ 引き続き口座引落をする □ 納付書払にする （電話） 承 諾 書 大和高田市教育委員会 殿 １ 安全・安心な保育のため、児童の出欠について児童ホームへの連絡を徹底する等、 指導員との連携・協力に努めます。 ２ 児童が備品等を破損した時は、その費用を保護者が負担します。 ３ 児童ホーム利用時（児童ホームへの行き帰りも含む）の怪我等については、 加入する傷害保険により補償される範囲を限度とすることに異存ありません。 ４ 児童ホーム保育料を遅滞なく納めます。 ５ 閉所時間（午後６時）を厳守します。 ６ 緊急の連絡には必ず応じます。 ７ 次に該当する場合、退所の指示に従います。 ・３ヶ月以上、継続して児童ホームを休所するとき ・児童及び保護者が、児童ホームの管理運営に支障をきたしたとき ・その他、当該児童を児童ホームで保育することが困難であるとき 以上の全ての項目を承諾のうえ、児童ホーム入所を申請します。 平成 年 月 日 住 所 児童名 保護者 印 （大和高田市児童ﾎｰﾑ入所申請用） 勤 務 状 況 証 明 書 氏名 （勤務者） 会 社 名 勤務先 住 所 連 絡 先 年 月 日より勤務 勤務 時間 自） 時 分 至） 時 分 曜日により勤務時間が異なっている場合には、 備考欄にその旨、記載してください。 備考 上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 会 社 名 代 表 者 名 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
