ふりがな幼児名生年月日現住所電話番号今までに重い病気に

受付番号
受付日
平成　年　月　日
入　園　願　書
平成
年　月　日
宮崎市教育委員会　殿
保護者住所
保護者氏名　印
次のとおり宮崎市立清武幼稚園に入園を許可くださるようお願いします。
なお、記載事項確認については、住民基本台帳を閲覧されることを承諾します。
ふ
幼
り
児
が
な
名
生年月日
平成　年　月　日
電話番号
現
住
所
今までに重い病気に
かかった人（病名）
父　歳
家族の状況
兄
姉
弟
母　歳　家族　計
（本人含）
妹
祖父
祖母
人人人人人人
哺乳停止期
人
（母乳）生後　年　月　・　（人工）生後　年　月
これまでどうしてい
（　）幼稚園　・　（　）保育所　・　家庭保育
ましたか
はじめて歩いたのは
幼児に対して特に
注意を要すること
備
考
生後約　年
歯のはえはじめ
生後約　月

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