様 式 第 １ 号 （第３条関係） 放課後児童クラブ入室申請書 春 日 部 市 長 平成 年 月 （ ） 日 あて 住 所 春 日部 市 ふりがな 保 護者 氏 名 電話番 号 放 課後 児 童 ク ラ ブ に 入室 し た い ので 、 次の とお り申 請 しま す 。 放課後児童クラブ 希望す る放 課 後 児 童 ク ラ ブ 名 小学校 学校名又は ふりがな 児 年 幼稚園・保育 童 氏 名 幼 稚 園 保育所（園 ） 所（園）名 続柄 性 本人 男・女 ・ ・ 家 男・女 ・ ・ 族 男・女 ・ ・ 構 男・女 ・ ・ 成 氏 名 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 入室 を 希望 す る 具 体 的 理 由 別 組 生 年 月 日 職業等 小学生 ※下記のいずれかにチェックを記入 □ 保 護者 の 就 労 な ど に よ り 、 昼 間 常時 留守に な って いる ため 、 児童 の保 育 がで きな い □ 保護 者が 疾 病 な ど に よ り 、 児 童の 保 育が でき ない □ 保護 者が 家 庭 に い る 病 人 な ど の看 護 にあ たる ため、 児童 の 保育 がで きな い □ その 他（ ） ≪処 理欄 ・ 記 入 不 要 ≫ 新 規・ 継 続 処理履 歴 入室 日 入力 日 ク ラブ 連 絡 新規 ・ 継続 学 年 減免申 請 有 ・ 無 勤 務 先 名称 所 在 地 父 電 話 番 号 （ 勤 務 時 間 午前・午後 時 ） 分 から 午 前・午 後 時 分 まで 時 分 まで 勤 務 先 名称 所 在 地 母 電 話 番 号 （ 勤 務 時 間 午前・午後 特 記 す べ き家庭状況 □ 時 ） 分 から 午 前・午 後 ※ 該 当 する 場 合は チェッ ク等 を記 入 入室児 童 が 障 害 者 手 帳 を 有 し て い る、特 別支援 学級 に 在 籍して いる、又 は障 害を 有 し て いる こと の 医 師 の 診 断 を 受 け て いる （障 害 の 内 容 又 は 診 断 の 内 容 ： □ 父母の い ず れ か が 単 身 赴 任 等 に よ り生活 を別に して いる □ 市外か ら 転 入 予 定 で あ る 現住 所 □ 〒 市内で 転 居 予 定 が あ る 転居 後 住 所 □ − その他 〒 − ） 様 式 第 １ 号 （第３条関係） 放課後児童クラブ入室申請書 平成 ２ ７ 年 春 日 部 市 長 ４月 ２ ０日 あて 住 所 春 日部 市 中 央 六丁 目 ２ 番地 シ ティ ホ ー ル春 日部 ２ ０ ２ ふりがな 保 護者 氏 名 電話番 号 かすかべ たろう 春 日 部 太 郎 ０ ４８ （ ７ ３６ ） １ ２３ ４ 放 課後 児 童 ク ラ ブ に 入室 し た い ので 、 次の とお り申 請 しま す 。 春日部 希望す る放 課 後 児 童 ク ラ ブ 名 ふりがな 児 かすかべ いちろう 学校名又は 放課後児童クラブ 春日部小学校 １年 幼稚園・保育 童 氏 名 春 日 部 氏 一 郎 名 所（園）名 続柄 性 幼 稚 園 保育所（園 ） ゆりのき 別 １組 生 年 月 日 １年生は 職業等 前年度ま 本人 男・女 Ｈ１９・１ ２・ ７ 太 郎 父 男・女 Ｓ４８・ ３・１ ９ 小学生 での在籍 春 日 部 〃 花 子 母 男・女 Ｓ４９・ ９・１ ２ パ ー ト 構 郎 族 一 家 春 日 部 〃 次 郎 弟 男・女 Ｈ２１・ ６・１ ０ 保 育 園 会 社 員 を必ず記 入 成 入室 を 希望 す る 具 体 的 理 由 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ ※下記のいずれかにチェックを記入 保 護 者の 就 労 な ど に よ り 、 昼 間 常 時 留守に なって いる ため 、児童 の保育 が で きな い □ 保護 者が 疾 病 な ど に よ り 、 児 童の 保 育が でき ない □ 保護 者が 家 庭 に い る 病 人 な ど の看 護 にあ たる ため、 児童 の 保育 がで きな い □ その 他（ ≪処 理欄 ・ 記 入 不 要 ≫ 新 規・ 継 続 処理履 歴 入室 日 入力 日 ク ラブ 連 絡 新規 ・ 継続 学 年 減免申 請 有 ・ 無 ） 勤 務 先 名称 株式会社 所 ○○市○○1 丁目○○番地 在 地 父 電 話 番 号 １２３ （ 午前・午後 勤 務 時 間 ４５６ ９時００分 ○○○○ 所 ○○市○○３丁目○○番地 在 地 株式会社 から 勤 務 先 名称 母 電 話 番 号 ２３４ （ 勤 務 時 間 午前・午後 特 記 す べ き家庭状況 □ ○○○ ）７８９０ 午 前 ・午 後 ６ 時 ００ 分 △△支店 ５６７ ９時００分 から ） ８９０１ 午 前・午 後 ５ 時 ３０ 分 入室児 童 が 障 害 者 手 帳 を 有 し て い る、特 別支援 学級 に 在 籍して いる、又 は障 害を 有 し （障 害 の 内 容 又 は 診 断 の 内 容 ： □ 父母の い ず れ か が 単 身 赴 任 等 に よ り生活 を別に して いる □ 市外か ら 転 入 予 定 で あ る 現住 所 〒 ） − 市内で 転 居 予 定 が あ る 転居 後 住 所 □ まで ※ 該 当 する 場 合は チェッ ク等 を記 入 て いる こと の 医 師 の 診 断 を 受 け て いる □ まで 〒 − その他 （ 例）・近 所 に 祖 父 母 が 住 ん で い る ・住 民 票 の 氏 名 と は 異 な る 通 称名で 学 校に 通っ てい る 。学 校では 山田 姓 ・両 親 は 離 婚 協 議 中
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