請　求　書
平成２７年　月　日　岩見沢市選挙管理委員会委員長　様
私は、下記宣誓書記載の選挙における不在者投票をしたいので、次により投票用紙及び不在者投
票用封筒の交付を請求します。
送　付　先　〒（　－　）
〔電話（　）　－　〕
氏　名
宣　誓　書
私は、平成27年４月26日　岩見沢市議会議員選挙　の当日、下記の事由に該当する見込です。
※　次の１から５のうちいずれかに○をしてください。１及び２については、該当する記号も
囲んでください。
ア　仕事　イ　学業　ウ　地域行事の役員
エ　本人又は親族の冠婚葬祭
オ　その他（　）
ア　本市町村以外
２　１以外の用事又は事故のため、
に外出・旅行・滞在
イ　本市町村内（　）
１　職務、業務等に従事
３　疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
４　交通至難の島等（　）に居住・滞在
５　住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成２７年　月　日
氏　名
現
生年月日
住
所
選挙人名簿に記載されている住所
（現住所と異なる場合のみ記載すること）
明
大
昭
平
年　月　日生
岩見沢市
岩見沢市
投票区№
ページ№
行№

（不在者投票請求書兼宣誓書）(PDF 107KB)

さいたま市監査委員告示9号 地方自治法第252条の37第5項の規定

（兼請求書）他市町村登録者用（PDF：54KB）

《 記 載 例 》

不在者投票宣誓書兼請求書（遠隔地用）;pdf

高知県議会議員選挙不在者投票請求書[123KB/pdf]

pdf 97KB

不在者投票宣誓書・請求書（PDF：116.8KB）

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