平成年月日不在者投票特別経費請求書（不在者投票立会人に係る経費）杵築市長永松悟殿所在地施設等名職・氏名㊞平成２７年４月２６日執行の杵築市議会議員一般選挙の不在者投票立会人に係る経費として、下記の金額を請求します。金円也不在者投票の立ち会いの実績等については、裏面のとおり。（振込口座）金融機関名預金種別銀行普通・当座支店（所）口座番号ふりがな口座名義 ※請求の際には、立会人に係る市町村の選定通知の写し及び領収書等を必ず添付してください。－・－・－・－・－委任状－・－・－・－・－（この委任状は、請求者と口座名義人が違う場合のみ記載してください。）上記の不在者投票特別経費の受領を下記のとおり委任します。（委任者）所在地施設等名職・氏名㊞（受任者）所在地施設等名職・氏名㊞不在者投票立ち会いの実績黒枠の中はすべて記入してください。立会人氏名立会場所立会日立会時間平成２７年 ※実際に従事した時間を記入従事時間（ａ）時間数（ｂ）時分 ※従事時間が(ａ)が７時間以下の場合に記入４月～日時時間分分時間 ※１時間未満の端数は１時間に切り上げ日数（ｃ） ※従事時間が(ａ)が７時間超の場合「１日」を記入請求限度額Ａ ※1,258 円×（ｂ）又は 10,700 円×（ｃ）支払額Ｂ ※実際に支払った額を記入（領収書等の額に一致）請求額Ｃ ※ＡとＢを比較して少ない方の額を記入日円円円併設の指定施設の不在者投票を併せて行った場合は、その施設名を記入してください。施設 ※ 名：経費の請求ができるのは、市区町村選挙管理委員会が選定した者を立ち会わせた場合に限ります。 ※ 添付書類・立会人に係る市町村の選定通知書の写し・施設が立会人に支払ったことを証する書面（領収書等）の写し