委
任
状
平成
摂津市長 森 山 一 正
在
年
月
日
様
委 任 者
所
地
（構成員）
商号又は名称
代 表 者 名
印
私は、摂津市の発注する摂津市消防本部庁舎改修工事に関わる
特定建設工事共同企業体の入札参加に
際しては、次の者を代理人と定め、下記の一切の権限を委任します。
受 任 者
所
在
地
（代表構成員）
商号又は名称
代 表 者 名
委任事項
１ 入札及び見積に関する事項
２ 契約の締結、変更及び解除に関する事項
３ 代金の請求及び受領に関する事項
４ 契約保証に関する事項
５
復代理人選任に関する事項
６ その他、上記各項目に関して附随する一切の権限
印