平成 摂津市長 森山 一正 様 （申請者） 住 所 氏 名 委 年 月 日 印 ○ 任 状 インフルエンザワクチン予防接種費用免除にかかる申請から受領にかかる 一切の権限を次の者に委任します。 住 所 氏 名 （申請者との関係： ）
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