平成
摂津市長
森山
一正
様
（申請者）
住
所
氏
名
委
年
月
日
印
○
任
状
インフルエンザワクチン予防接種費用免除にかかる申請から受領にかかる
一切の権限を次の者に委任します。
住
所
氏
名
（申請者との関係：
）

委 任 状 平成 年 月 日 摂津市長 森 山 一 正 様 委 任 者 所 在 地 （構成

緊急通報先協力同意書

様式第1号 - 八幡平市

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代理申請の委任状

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