記入例債権者登録兼口座振込申込書糸島市長　様　糸島市から支払を受ける金額を下記口座に振り込んでください。区分分類申出人奨学生（本人）の氏名１．新規　２．修正　３．削除平成　年　月　日１．団体　２．個人　３．嘱託・臨時職員　４．職員名　称（会社名、団体名）氏　名（代表者名）イトシマ　イチロウフリガナフリガナ糸　島　市郎　郵　便　番　号 1117 819 －所　在　地　・　住　所電　話　番　号糸島市前原西一丁目２番３号銀行コード銀　行　名（３２３）１２３４支店番号福岡銀行通帳を見ながら銀行コード、支店番号も正確に記入してください。振込先種別口　座　番　号１．普通２．当座３．貯蓄 1 2 3 4 5 6 7 生　年　月　日㊞支　店　名前原口　座　名　義　人フリガナイトシマ　ハナコ糸　島　花子税区分扶養人数修正の場合（修正部分を○で囲んでください）個　人　番　号１．明　２．大　３．昭　④．平１．甲２．乙３．丙 1 0 0 4 0 5 １．名称（会社名）　３．所在地・住所２．氏名　４．振込先（受付課　人権・男女共同参画推進課）太枠内をご記入してくださいフリガナは必ずご記入ください生年月日は個人の方のみご記入ください奨学生（本人）の生年月日奨学生（本人）以外の通帳に振込む場合に記入・押印します。＊申出人と口座名義人が異なる時は、下記の委任状にもご記入ください。委　任　状糸島市会計管理者　様受任者（口座名義人）住所糸島市前原西一丁目２番３号氏名糸　島　花子私は、上記の者を代理人と定め、糸島市から受ける支払金の受領に関する権限を委任します。委任者（申出人）支店住所氏名糸島市前原西一丁目２番３号糸 ※原則として、奨学生本人の口座を登録してください島市郎㊞