スタジモルーム貸出備品利用申込書（PDF：129kB）

沿線コミュニティベース「スタジモにしのみや」内スタジモルーム
貸出物品利用申込書
スタジモルームをご利用の場合は、必ず別途利用申込書をご提出ください。貸出物品利用申込書のみ
ご提出されても、スタジモルームの利用及び備品の貸出はお受けできません。
ふりがな
代表者名
ふりがな
団体名（団体の場合）
ふりがな
連絡先
氏名
電話
FAX
携帯電話
E-mail
※ご希望される連絡手段のみご記入ください。
利用予定日時
西暦
年
月
日（
曜日）
：
～
：
次回以降も継続的に貸出を
継続利用意向
希望する・しない
貸出形態
単品貸出・セット貸出
※セット貸出では、プロジェクター、レーザーポインター、ブルーレイ・DVD ディスクプレイヤー一式の利用が可能で
す。なお、キッズマットはセット貸出には含まれませんので、ご了承ください。
有料貸出物品
貸出料金
（一日あたり）（税別）
セット（プロジェクター、レーザーポインター、プレイヤー）
1,500 円
プロジェクター
1,000 円
レーザーポインター
利用希望
※○をつける
500 円
ブルーレイ・DVD ディスクプレイヤー
1,000 円
キッズマット
1,000 円
無料貸出物品
利用希望 ※○をつける
ホワイトボード（ホワイトボード用ペン３色各１本、イレイサー含む）
テーブル（サイズ W1800×D450、最大６台利用可能）
必要数：
台
椅子（最大 20 脚利用可能）
必要数：
脚
パーテーション（サイズ W1808×H1800、三連タイプ、１基）
※ その他に傘立て、ハンガーラックをご自由にご利用いただけます。
「スタジモにしのみや」利用欄
受付
利用申込
料金収受

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