第４号様式（第５条関係） 発 電 設 備 変 電 設 備 設 置 届 出 書 蓄 電 池 設 備 年 阿賀野市消防長 様 氏 名 称 造 場 消防用設備等 電 圧 年 別 月 有・無 Ｋｗ ＡＨ・セル 年 種 積 ㎡ 全 出 力 又 は 定 格 容 量 日 面 有・無 換気設備 竣工（予定） 月 床 階） 屋外 着工（予定） 設 番 途 所 不燃区画 ｖ 出 印 用 屋内（ 届 ） 電話 構 設置 場所 （電話 所在地 名 日 届出者 住 所 防対 象 火物 月 日 キュ－ビクル式 （屋内・屋外） ・ その他 設備の概要 備 主任技術者氏名 工事施行者 住 所 氏 名 ※ 備考 受 電話 付 欄 ※ 経 番 過 欄 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ 電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。 ４ 全出力又は定格容量の欄には、発電設備又は変電設備にあっては全出力 を、蓄電池 設備にあっては定格容量を記入すること。 ５ 届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。 ６ ※の欄は、記入しないこと。 ７ 当該設備の設計図書を添付すること。
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