様式第十
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
加古川市上下水道事業管理者
様
平成
年
月
届 出 者
日
印
水道法第 25 条の 7 の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
ﾌ ﾘ
ｶﾞ
ﾅ
氏名又は名称
住
ﾌ ﾘ
所
ｶﾞ
ﾅ
代表者の氏名
変更に係る事項
変
更
前
変
更
後
変更年月日