チェックリスト（PDF）

平成27年度処遇改善加算(提出チェック表)
提出書類名
様式名
別紙様式３
別紙様式４
部数
介護職員処遇改善加算届出書
介護職員処遇改善加算届出書（複数事業者用）
どちらか
１部
チェック表（確認欄にチェックを入れたもの）
１部
介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表
１部
別紙様式２
介護職員処遇改善計画書
１部
別紙様式２
介護職員処遇改善計画書（事業所等一覧表）
本票
―
(添付書類1)
別紙様式２
(添付書類2)
別紙様式２
(添付書類3)
H27年度に新 H26年度も加
規に加算を算算を算定して
定する事業所いた事業所
介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表）
介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表）（再掲）
※
省略可
別紙様式
４で届出
の場合、
該当する
ものを各
１部
就業規則（写）
―
職員が10名以上在籍し、作成義務がある場合は提出必須。
義務がない場合においても、任意で作成していれば提出す
ること。
事業所毎に作成している場合は、事業所毎の就業規則を提
出すること。
※旧加算Ⅰか
ら新加算Ⅱの
場合は省略可
１部
※新加算Ⅰを
取得する場合
は省略不可
給与(賃金)規程（写）
―
賃金・退職手当・臨時職員等の賃金等に関する規程を就業
規則とは別に個別作成している場合は提出すること。
事業所毎に作成している場合は、事業所毎の給与（賃金）
規程を提出すること。
※旧加算Ⅰか
ら新加算Ⅱの
場合は省略可
１部
※新加算Ⅰを
取得する場合
は省略不可
※旧加算Ⅰか
ら新加算Ⅱの
場合は省略可
労働保険に加入していることが確認できる書類(写)
―
労働保険関係成立届(写)
労働保険概算・確定保険料申告書等(写)
いずれか
１部
※新加算Ⅰを
取得する場合
は省略不可
（新規事業所の場合）労働保険関係成立届（写）
参考様式
誓約書
１部
添付資料
職員への周知の方法について
１部
特別な事情に係る届出書　※該当する事業所のみ
１部
別紙様式６
必要が
あれば提出
必要が
あれば提出

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