担当者 副所長 所長 ※申込者は太枠内のみ記入してください。 北九州市立 かぐめよし少年自然の家 使用申込書（一般団体用） 平成 北九州市教育委員会 様 （ふりがな） 年 月 日 TEL 団 体 名 携帯 〒 住 所 FAX （ふりがな） 代表者 生年月日等 代表者氏名 又は責任者氏名 年 月 日 性別 （ 男 ・ 女 ） 使 用 目 的 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （ 泊 日 ） 時 分 使 用 期 間 入所予定時刻 使用交通機関 時 分 路線バス・ＪＲ・大型バス・マイクロバス・自家用車 路線バス・ＪＲ・貸切バス・マイクロバス・自家用車 幼児 小学生 中学生 高校生 学生 指導者 その他 計 ※入所の1ヶ月前までに、所の担当者と 打ち合わせをお願いします。 申男 込 人 員女 ※食事数の最終の変更は、土日、祝 日、 休所日を除く4日前までにお願 いします 計 幼児 小学生 中学生 高校生 学生 指導者 その他 入男 所 人 員女 計 退所予定時刻 計 ※休所日は12月29日～1月3日です。 北九州市立かぐめよし少年自然の家 〒803-0267 北九州市小倉南区大字頂吉451-1 電話 093-451-3111 ＦＡＸ 093-451-3133
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