【共通様式 １】
委
記載例
任
状
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
村上市長
印
あて
※ 本社住所、代表者名で記載
委任者
（申請者）
住
所
商号又は 名称
代表者職氏名
本
社
印
私は、下記の者を代理人と定め、下記の事項に関する権限を委任します。
記
1
2
3
4
5
入札及び見積りに関すること。
契約締結に関すること。
契約履行に関すること。
契約代金及び保証金の請求及び受領に関すること。
その他契約締結に関すること。
印
※ 委任先が支店なら、支店住所等を記載（印も支店）
受任者
住
所
商号又は 名称
代表者職氏名
支
店
印