（ 様式 ５）
申
出
書
平成
村上市長
高 橋
邦 芳
年
月
日
様
印
所
申 出人
（ 申請 者）
在
地
商 号又 は名 称
代 表者 職氏 名
次の とお り申 し出 ます。
１
村上 市内 に事 業所を 有し てお りま せん 。
２
村上 市内 に固 定資産 を有 して おり ませ ん。
３
村上市内に居住する従業員又は村上市内に居住した従業員に係る市民税の特別徴収義務者
で はあ りま せん 。
４
その 他、 村上 市に納 付す べき 確定 した 徴収金 は、 あり ませ ん。
（ 注意 ）こ の申 出書は 、村 上市 内に 事業 所等 がなく 、本 市へ 納税 義務者 がな い場 合に 提出 する こと。