≪記入例≫ - 公益財団法人東京都福祉保健財団

≪記入例≫
※財団使用欄
【
様式１（受講推薦書）
】
＜平成２７年度第１回東京都介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修＞
（特定の者対象）受講推薦書兼受講申込書
申込年月日：平成２７年４月１５日
１本様式のとおり推薦いたします。
※事業所単位で御推薦・受講申込ください。
設置主体（法人名）
：特定非営利活動法人新宿西会
代表
推薦者（事業所名）
：重度訪問介護事業所東京ホーム新宿西事業所代表者：
事業所種別：
（介護保険法：訪問介護
福祉一郎
印
者印
事業所番号：１３７○○○○○○○
）
（障害者総合支援法：居宅介護・重度訪問介護事業所番号：１３１○○○○○○○
）
事業所所在地：〒１６３―０７１８東京都新宿区西新宿２－７－１
連絡先電話番号：０３－３３４４－８６２９
２
問合せ担当者名：
福祉一郎
下記のとおり受講申込みいたします。
（１）申込人数等
下記の事項について、合計数を御記入ください。
申込人数：
２人
申込組数：
４
組
協力訪問看護事業所数：
(実地研修実施予定組数)
２
か所
（指導看護師派遣事業所数）
（２）受講を申し込む介護職員等と利用者と指導看護師派遣事業所の組合せ
各組み合わせを受講の優先順位順に御記入ください（申込多数の場合、受講優先順位の上位の組合
せから受講決定を行う予定ですので、御留意ください。）。
受講
優先順位
受講者氏名
(ﾌﾘｶﾞﾅ)カイゴ
１位
イチロウ
(ﾌﾘｶﾞﾅ) トウキョウ
介護一郎
(ﾌﾘｶﾞﾅ)カイゴ
２位
ジロウ
(ﾌﾘｶﾞﾅ)カイゴ
イチロウ
(ﾌﾘｶﾞﾅ) トウキョウ
(ﾌﾘｶﾞﾅ) カイゴ
ジロウ
(ﾌﾘｶﾞﾅ) トウキョウ
タロウ
東京太郎
(ﾌﾘｶﾞﾅ) トウキョウ
介護次郎
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
ハナコ
東京花子
介護一郎
４位
ハナコ
東京花子
介護次郎
３位
指導看護師派遣事業所名
利用者氏名
タロウ
東京太郎
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
（法人名）
社会医療法人 ●●●会
（事業所名）●●●訪問看護ステーション
（法人名）
社会医療法人 ●●●会
（事業所名）●●●訪問看護ステーション
（法人名）
医療法人 △△会
（事業所名）
）△△訪問看護ステーション
（法人名）
医療法人 △△会
（事業所名）△△訪問看護ステーション
（法人名）
５位
（事業所名）
６組以上お申込みの場合は、当様式を必要部数印刷し御使用ください。その場合、２枚目以降は（２）のみ
に記載し、「受講優先順位」の数字を１枚目からの連番になるように訂正記入した上で、１枚目と合わせて
ホチキス止めをして、御提出ください。

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