様式 6
平成
年
月
日
目黒区長 あて
所在地
業者名
代表者
仮
応
募
申 込
書
目黒区が実施する特定保健指導について、目黒区特定保健指導業務委託業者プロ
ポーザル募集要領の趣旨を踏まえて仮応募します。
ふりがな
１
業者名
ふりがな
２
代表者
３
所在地
４
担当者
ふりがな
連絡担当者名
所属
役職
５
担当者連絡先
担当者電話
ＦＡＸ
E-mail