様式 1 平成 年 月 日 目黒区長 あて 所 在 地 法 人 名 代表者名 印 ○ 目黒区地域密着型サービス整備費補助事業応募申請書 目黒区地域密着型サービス整備費補助事業について、下記提出書類を添えて応募します。 記 １ 事業提案書・・・・・・・別添のとおり ２ 担当者連絡先 法人名 所在地 所属部署名 担当者名 電話番号 ファクシミリ メールアドレス -1- 様式２ 認知症高齢者グループホーム等の整備に係る建築事前相談書 相談者 事業者名 担当者名 連絡先 計画者 事業者名 所在地 整備予定地 （住居表示）目黒区 丁目 敷地面積 番 ㎡ 計画概要 使用目的 （サービス種類等を記載） 床面積 ㎡ 構造・階数 造、地上 階建て 備考欄 整備費 補助 補助金活用の有無 有 ＊該当するものに○ をしてください。 【添付書類】（準備できる範囲で可） ・ 平面図 ・ 配置図 ※以下の相談記録を必ず記入すること。 受付課名 担当者名 相談記録 相談日 結果概要 (相談結果･ 指摘事項等 を記載すること) -2- ・ 無 別紙４ 平成 送付先 目黒区健康福祉部高齢福祉課 和田あて ＦＡＸ：０３（５７２２）９４７４ 地域密着型サービス整備事業者募集に関する質問票 法 人 名 所 在 地 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 電子メールアドレス ご質問・ご意見内容 ※ 質問事項１件ごとにご記入下さい。 -3- 年 月 日
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