同　意　書
が下記土地について、道路法第２４条の規定に基づく承認申請
をすることに同意します。
記
市・郡
町
大字
字
地番
申請内容
出入口
埋立
法面切取
その他
（
平　成
年
）
月
日
道路管理者
四国地方整備局長
殿
土地所有者
住　所
氏　名
印