名張市不育症治療費等助成事業申請書（ふりがな）氏名生年月日（年齢）続柄）（配氏名偶者住所〒）夫・妻（申氏名請者住所〒昭・平年連絡先電話夫・妻昭・平月自宅携帯年連絡先電話日生（（（月自宅携帯歳）））日生（（（歳）））過去の不育症治療費等受給の状況（※該当する番号に〇を記入・夫婦双方について記入）過去の不育症治療費等受給の有無１．無２．有（２．有に〇を記入した方のみご回答ください）助成を受けた自治体名県・市町村助成を受けた時期年月 ∼ 年月年名張市長月日宛て申関係書類を添えて、不育症治療費等の助成を申請します。・過去の不育症治療費等の受給状況について、名張市が必要に応じて他の自治体へ照会すること及び名張市における交付決定情報を必要に応じて請他の自治体へ提供することを同意します。内・本申請書の記載事項に相違ありません。申請者氏名配偶者氏名印印容（記名捺印）（記名捺印）申請金額円 ※受付年月日（承認・不承認）＊決定年月日＊受給者番号注）太枠の中をご記入ください。（添付書類）１．不育症治療費等助成事業受診等証明書＊助成額２．医療機関発行の領収書３．夫及び妻の所得額を証明する書類４．法律上の婚姻関係にあることを証明できる書類裏面もご覧ください。名張市不育症治療費等助成金請求書交付決定された名張市不育症妊治療費助成金を請求しますので、下記の口座へ振り込んでください。振込口座（申請者の口座に限ります。）（郵便局は除きます。）銀行金庫農協金融機関名預金種別口座番号注）太枠の中をご記入ください。請求者氏名普通当座（ふりがな）（年月日印本店支店出張所）口座名義人（左詰記入）