様式第１号（第３条関係） 市 営 単 独 住 宅 入 居 申 込 書 年 姶良市長 笹山 義弘 月 日 殿 （フリガナ） 申込者氏名 印 市 営 単 独 住 宅 に 入 居 し た い の で 姶 良 市 営 単 独 住 宅 条 例 施 行 規 則 第 ３ 条 の 規 定 に よ り 、次 の と お り 申 込 み を い た し ま す 。こ の 申 請 書 に い つ わ り の 記 載 が あ る と き は 、失 格 と さ れ て も 異 議 あ り ま せん。 （方がき） 都道 府県 現 住 所 市町 村 希望住宅 番地 団地 Ａ 申込者及びその家族（入居許可後実際入居する者）の状況 年 勤務先又は 勤 務 先 等 続柄 氏 名 生年月日 備考（障害等級等） 連絡先電話 齢 学校名称 所在地 本人 Ｂ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 自 宅 勤務先 その他 遠 隔 地 扶 養 親 族（ 現 在 申 込 者 と 同 居 し 、又 は 別 居 し て い る 者 の う ち 、入 居 希 望 は し な い が 扶 養している者）の状況 続柄 氏 名 生年月日 年 齢 ・ ・ ・ ・ 現 住 所 備考（障害等級等） 連絡先電話 Ｃ 申 込 者 の 現 在 の 住 居 の 状 況 （ 以 下 の 該 当 の も の を ○ で 囲 み 、（ ） 欄 に は 相 当 事 項 を 正 確 に 記 入 し て く だ さ い 。） 普通住宅、アパート、借家、公団住宅、社宅、寮、公社、公営住宅、そ １ 住 宅 の 種 類 の他（ ） ２ 住 宅 所 有 の 形 態 自 己 所 有 、親 族 所 有 、共 同 所 有 、他 人 所 有 、そ の 他（ ３ 住 宅 の 現 況 室数（ ４ 家 賃 等 月額（ 室 ）、 畳 数 （ 円） 畳） ） Ｄ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 住 宅 困 窮 理 由（ あ な た が 住 宅 に 困 っ て い る 理 由 を 次 の 中 か ら 選 ん で く だ さ い 。２ つ 以 上 ○ を し た 場 合 、 最 も 大 き な 理 由 に ◎ を し て く だ さ い 。） 住宅以外の建物に住んでいる。 保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に居住している。 他の世帯と同居して著しく生活の不便を受けている。 住宅がないため親族と同居することができない。 住宅の規模、設備又は間取りと世帯構成との関係から、衛生上又は風教上不適当な居住状 態にある。 正当な事由による立ち退きの要求を受けている。 （理由 ：時期 年 月 日までに退去） 勤 務 場 所 か ら 著 し く 遠 隔 の 地 に 居 住 を 余 儀 な く さ れ て い る 。（ 通 勤 時 間 ： 片 道 時間 分） 収入に比して著しく過大な家賃の支払を余儀なくされている。 その他（ ） 例 ： (１ )建 物 が い た ん で い る 。 (２ )便 所 、 浴 室 、 台 所 な ど の 設 備 が 不 十 分 (３ )日 照 、 通 風 等 の 衛 生 条 件 が 悪 い 。 (４ )住 宅 が 狭 い 。 (５ )プ ラ イ バ シ ー が 守 れ な い 。 (６ )騒 音 、 振 動 、 悪 臭 な ど で 困 っ て い る 。 (７ )火 災 、 水 害 、 が け 崩 れ な ど の 災 害 の 危 険 が あ る 。 (８ )通 勤 、 通 学 に 不 便 (９ )転 勤 に よ り 住 宅 を 必 要 と し て い る 。 (10)結 婚 す る た め 住 宅 を 必 要 と し て い る 。 上 記 の ほ か 、特 に 住 宅 に 困 っ て い る 、又 は 住宅を必要としている具体的な理由
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