長距離・宿泊用事前記入用紙1/2 有限会社　ミサワーズ安心福祉ケアタクシー東京東京本部　〒167-0033 東京都杉並区清水１－３０－８ ☎ : 03-3301-1008 FAX : 03-3301-1007 http://misawas.tokyo みらいちゃん会員の登録は、お客様に、より良いサービスを対応させて頂くため、更にお客様一人一人合った、対応を常に、向上心をもって努め、「安心・安全・快適」を実施するためにご記入頂いています。＊お客様から知り得たご本人やご家族の情報は、すべて秘密厳守です。ご記入日：　ご利用者様情報年　月　日ふりがな様氏　名住　所会員番号(会社記入) 男・女大・昭・平　年　月　日　歳〒緊急連絡先電話連絡先電話家族状況同居・　独居　・高齢者世帯　・　その他（　）ご利用者様から見ての続柄等お書きください。主に利用者様を介護・お世話をして面倒見している方。ふりがな介護者様氏　名関係等ご利用者様と異なる場合に記入住　所〒携帯等緊急連絡先要介護等移　動ご利用者の身体状況等生年月日性　別要支援 : 無　・　１　・　２要介護 : 無　・　１・２・３・４・５障がい者手帳等 : 無　・　１　・　２　・　３　・　４　・　５　・　６　・　７　（7級は手帳無）歩行（自立　伝い歩行介助）・杖（有無）・車いす（自操　介助）・歩行器転倒の可能性（大・中・小）その他注意点：視　力正常・少し見えにくい・ほとんど見えない・見えない・眼鏡（有・無）聴　力正常・難聴（有・無）・補聴器会　話正常・簡単な話は伝えられる・伝えられない意思表示正常・普段は問題なし・少し難がある・ほとんど表示は難しい・他（　）認知症老人の日常生活自立度：自立　l 認知症車酔い　有　・　無 lla llb llla lllb lV M （軽・中・重）問題行動・徘徊・同じ話の繰返し・暴言・　興奮・昼夜逆転・　物取られ妄想・帰宅願望ひどい物忘れ・感情の起伏が目立つ・その他（）現病名病状等最新病名：麻　痺無・有：左麻痺・右麻痺・四肢麻痺・その他（　）感染症無・有： B型肝炎・ C型肝炎・ MRSA ・その他（かかりつけの病院等そ *その他輸送時等に注意のすることや希望する他サービス等何でもお書きください。）