長距離・宿泊用2-1 - 介護タクシー&民間救急 東京|MISAWAS

長距離・宿泊用事前記入用紙1/2
有限会社 ミサワーズ
安心福祉ケアタクシー東京
東京本部 〒167-0033
東京都杉並区清水1-30-8
☎ : 03-3301-1008 FAX : 03-3301-1007
http://misawas.tokyo
みらいちゃん会員の登録は、お客様に、より
良いサービスを対応させて頂くため、更にお客
様一人一人合った、対応を常に、向上心をもっ
て努め、「安心・安全・快適」を実施するために
ご記入頂いています。
* お客様から知り得たご本人やご家族の情報は、すべて秘密厳守です。
ご記入日 : ご
利
用
者
様
情
報
年 月 日
ふりがな
様
氏 名
住 所
会員番号(会社記入)
男 ・ 女 大・昭・平 年 月 日 歳
〒
緊急連絡先電話
連絡先電話
家族状況
同居 ・ 独居 ・ 高齢者世帯 ・ その他( )
ご利用者様から見ての続柄等お書きください。
主に利用者様を介護・お世話をして面倒見している方。
ふりがな
介
護
者
様
氏 名
関係等
ご利用者様と異なる場合に記入
住 所
〒
携帯等
緊急連絡先
要介護等
移 動
ご
利
用
者
の
身
体
状
況
等
生年月日
性 別
要支援 : 無 ・ 1 ・ 2
要介護 : 無 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5
障がい者手帳等 : 無 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 (7級は手帳無)
歩行( 自立 伝い歩行 介助 ) ・ 杖( 有 無 ) ・ 車いす( 自操 介助 ) ・ 歩行器
転倒の可能性( 大 ・中 ・小 )
その他注意点:
視 力
正常 ・ 少し見えにくい ・ほとんど見えない ・ 見えない ・ 眼鏡( 有 ・ 無 )
聴 力
正常 ・ 難聴( 有 ・ 無 )・ 補聴器
会 話
正常 ・簡単な話は伝えられる ・ 伝えられない
意思表示
正常 ・ 普段は問題なし ・ 少し難がある ・ほとんど表示は難しい ・ 他( )
認知症老人の日常生活自立度 : 自立 l
認知症
車 酔 い 有 ・ 無
lla
llb
llla
lllb
lV
M
(軽・中・重)
問題行動 ・ 徘徊 ・ 同じ話の繰返し ・ 暴言 ・ 興奮 ・ 昼夜逆転 ・ 物取られ妄想 ・ 帰宅願望
ひどい物忘れ ・ 感情の起伏が目立つ ・ その他(
)
現病名
病状等
最新病名 :
麻 痺
無 ・ 有 : 左麻痺 ・ 右麻痺 ・ 四肢麻痺 ・ その他( )
感染症
無 ・ 有 : B型肝炎 ・ C型肝炎 ・ MRSA ・ その他(
かかりつけの病院等
そ *その他輸送時等に注意
の することや希望する
他 サービス等何でもお書き
ください。
)