第３号様式（第７条関係）
建築物エネルギー消費性能向上計画認定を受けた建築物の新築等取りやめ届
年
月
日
（宛先）上越市長
住所（所在地）
団
体
名
氏名（代表者氏名）
電
話
番
印
○
号
次のとおり、建築物エネルギー消費性能向上計画認定を受けた建築物の新築等を取りやめ
たいので届け出ます。
建築物エネルギー消費性能向上
計画の認定番号及び認定年月日
建築物のエネルギー消費性能の
向上に関する法律第３０条第２
項の規定による申出の有無
第
号
□有
・
年
月
日
□無
認 定 に 係 る 建 築 物 の 位 置 上越市
備考
１
申請者が氏名を自署したときは、押印を省略することができます。
２
建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号及び認定年月日の欄には、直前に交付
された認定通知書又は変更認定通知書に記載されている認定番号及び認定年月日を記載
してください。
３
それぞれの欄内に記入しきれないときは、別紙に記入して添付してください。

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