焼津市長寿お祝い商品券取扱店登録解除願(PDF:46KB)

平成
年
月
(宛先) 焼津市長
住
所
店舗名等
代 表
者
焼津市長寿お祝い商品券取扱店登録解除願
登録されている焼津市長寿お祝い商品券取扱店として、下記のとおり解除したいので下記のとおり提出します。
記
登録番号
解除店舗等名称
登録解除年月日
理
由
担
当
者
連
絡
先
【事務局処理欄】
受 付 印
審
査
審査日
解
除
.
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解除日
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担当者印
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日