平成
年
月
（宛先） 焼津市長
住
所
店舗名等
代 表
者
焼津市長寿お祝い商品券取扱店登録解除願
登録されている焼津市長寿お祝い商品券取扱店として、下記のとおり解除したいので下記のとおり提出します。
記
登録番号
解除店舗等名称
登録解除年月日
理
由
担
当
者
連
絡
先
【事務局処理欄】
受 付 印
審
査
審査日
解
除
．
．
解除日
．
担当者印
．
日