平成
年
月
（宛先） 焼津市長
住
所
店舗名等
代 表
者
焼津市長寿お祝い商品券取扱店登録変更届
登録されている焼津市長寿お祝い商品券取扱店として、下記のとおり登録内容を変更したいので、届け出ます。
記
登録番号
変更店舗名
登録内容
年
変更年月日
月
変更前
変
更
内
容
変更後
担
当
者
連
絡
先
【事務局処理欄】
受 付 印
審
査
審査日
変
更
．
．
変更日
．
担当者印
．
日
日