平成
（宛先） 焼津市長
住
所
店舗名等
代 表
者
焼津市長寿お祝い商品券取扱店申込書
焼津市長寿お祝い商品券取扱店として、下記のとおり登録を申し込みします。
記
店舗等の名称
住
所
業
種
〒
取扱責任者
連
絡
先
営 業 時 間
定
休
日
【 有 ・ 無 】
商品券利用に
あたっての制限
【事務局処理欄】
受 付 印
審
査
審査日
登
録
．
．
登録日
．
担当者印
．
登録番号
年
月
日

選挙管理委員会告示第 22 号 平成 27 年 4 月 12 日執行の

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