（参考様式） 防犯灯設置状況変更（移設・廃止）申出書 平成 年 月 日 （宛先）焼津市長 名 称 代表者 電 話 焼津市自治会防犯灯維持管理に関する協定書第３条第４項に基づき、次のと おり申し出ます。 1. 台帳番号 2. 現 状 中電柱・ＮＴＴ柱・ポール・建物 電柱番号： 3. 変更事由 移設・廃止 4. 変 更 後 中電柱・ＮＴＴ柱・ポール・建物 電柱番号： 5. 変更年月 添付書類 備考 年 月 変更内容を示す地図 移設の場合、電柱番号の変更がない等、軽微な変更については申出を要しない。
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