（参考様式）
防犯灯設置状況変更（移設・廃止）申出書
平成
年
月
日
（宛先）焼津市長
名
称
代表者
電
話
焼津市自治会防犯灯維持管理に関する協定書第３条第４項に基づき、次のと
おり申し出ます。
1.
台帳番号
2.
現
状
中電柱・ＮＴＴ柱・ポール・建物
電柱番号：
3.
変更事由
移設・廃止
4.
変 更 後
中電柱・ＮＴＴ柱・ポール・建物
電柱番号：
5.
変更年月
添付書類
備考
年
月
変更内容を示す地図
移設の場合、電柱番号の変更がない等、軽微な変更については申出を要しない。