別記 第１号様式（第６条第１項） 認定請求書 工 事 名 工事場所 契約年月日 工 自 至 期 年 月 日 年 年 月 月 日 日 円 請負代金額 摘 要 上記の工事について、中間前金払の支払を請求したいので、要件を具備していることを 認定されたく請求します。 年 月 日 受注者 所在地又は住所 商号又は名称 代表者職氏名 （あて先）成田市長 （注）添付書類（工事履行報告書、工程表、全景写真） 印
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