入
札
書
（月額）
￥
但し，広島県小児救急医療電話相談事業業務に係る委託料として
上 記 の と お り ，広 島 県 会 計 規 則 及 び 広 島 県 契 約 規 則 に つ い て 承 諾 の 上 ，入 札 し
ます。
平成
年
月
日
所
在
地
商号又は名称
広
島
県
知
事
様
代表者職氏名
印
(代 理 人 氏 名
印）
委
任
状
平成
広
島
県
知
事
年
月
日
様
委任者
所
在
地
商号又は名称
代表者職氏名
私は，次の者を代理人と定め，下記の事項を委任します。
受 任 者 氏 名
使
用
印
鑑
委任事項
業 務 名 又 は
調達物品の名称，規格及び数量
業務場所又は
納 入 場 所
広島県小児救急医療電話相談事業業務
広島県健康福祉局医療政策課
に係る見積り及び入札に関する一切の件
印