様式第1号（第4条関係）中小企業退職金共済制度加入促進

様式第１号（第４条関係）
中小企業退職金共済制度加入促進事業補助金交付申請書
年
幕別町長
月
日
様
申請者
住
所
事業所の名称
代表者職氏名
印
幕別町中小企業退職金共済制度加入促進事業補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり申請
します。
記
１
補助金交付申請額
金
２
添付書類
□中小企業退職金共済制度共済掛金納付状況報告書（様式第２号）
□納税状況調査承諾書（様式第３号）
□退職金共済手帳（中小企業退職金共済制度）又は被共済者証（北海道中小企業従業
員退職金共済制度）の写し
※その他補助金の交付決定にあたり必要な書類の提出を求める場合があります。
３
補助金の振込金融機関名
振込先銀行等の名称
円
支店名
預金種別
□普通
□当座
口座番号
ふりがな
口座名義人

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