様式第１号（第５条関係）
年　月　日
（あて先）　渋川市長
住所
申請者 氏名
電話
印
（　）　－　渋川市木造住宅耐震診断者派遣申請書
渋川市木造住宅耐震診断者派遣事業実施要綱第５条の規定により、次のとおり申請
します。
所在地
渋川市
所有者
用途
住宅の概要
□併用住宅（併用部分の用途　）
構造・規模 □木造平屋建て　□木造２階建て
面積
完成時期
□一戸建住宅　□二世帯住宅
１階床面積　㎡ ２階床面積　㎡
延べ面積　㎡
年　月　日
備考
（増築等あれば記入
してください。） 年　月　日
耐震診断（希望）日 年　月　日
□適　合
受付
□不適合
（理由　※ 太線枠の中のみご記入ください
※ 耐震診断者の都合等によりご希望に添えない場合があります。
※ 添付書類　（１）世帯全員の住民票
（２）世帯全員の市税の納税証明書（未納額のない証明用）
（３）対象住宅の固定資産税評価証明書
（４）付近見取図
（５）建築確認通知書の写し又は平面図及び
現況写真（２面以上）
（６）その他市長が必要と認める書類
）

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