様式第３号（第４条関係）
納税状況調査承諾書
私は、幕別町中小企業退職金共済制度加入促進事業補助金交付要綱による補助金交付申請に係る審
査のため、次の事項に関する調査を本事業に係る担当職員が行うことについて承諾します。
記
１
町税の納税状況確認に関する事項
年
幕別町長
月
日
様
承諾者（申請者）
住
所
事業所の名称
代表者職氏名
印

様式第1号（第4条関係） 中小企業退職金共済制度加入促進

様式第5号（第9条関係） 幕別町マイホーム応援事業補助金変更交付

様式第2号（第5条関係） 年 月 日 承諾書 那須塩原

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様式第7号（第10条関係） 幕別町マイホーム応援事業補助金実績報告

分岐給水装置承諾書

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第 号 平成 年 月 日 高萩消防署長 殿 管理権原者又は 防火 - 高萩市

不法就労外国人等を雇用しない誓約書 今般ご発注いただきました工事