様式第３号（第４条関係）
納税状況調査承諾書
私は、幕別町中小企業退職金共済制度加入促進事業補助金交付要綱による補助金交付申請に係る審
査のため、次の事項に関する調査を本事業に係る担当職員が行うことについて承諾します。
記
１
町税の納税状況確認に関する事項
年
幕別町長
月
日
様
承諾者（申請者）
住
所
事業所の名称
代表者職氏名
印