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中小企業退職金共済掛金内訳書 (中小企業退職金共済制度)
事業所名
共済契約者番
号
代表者氏名
※補助金交付
額
事業所合計
被共済者数
名
円
補助期間は支払開始
から1年間です
番
被 共 済 者 被 共 済 者 契約成立
氏
名番
号年 月 日
号
#REF!
1 月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
※印の欄は、記入しないでください。
2 月
3 月
4 月
5 月
6 月
7 月
8 月
9 月
10月
11月
12月
掛 金
合 計
補助対象
月
数
※補助金額