記入例 [PDFファイル／121KB]

《記　入　例》
中小企業退職金共済掛金内訳書　（中小企業退職金共済制度）
《当月払用》
事業所全体の被共済者数
事業所名
㈱足利商事
共済契約者番
号
代表者氏名
代表取締役　足利太郎
※補助金交付
額
○○○○○○○
事業所合計
被共済者数
15名
円
#REF!
補助期間は支払開始
から１年間です
番
被共済者被共済者契約成立
氏
名番
号年月日
号
１　月
２　月
３　月
４　月
５　月
６　月
７　月
1
○○　○○ ○○○○○
H26.8.10
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
2
○○　○○ ○○○○○
H26.10.4
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
3
○○　○○ ○○○○○
H27.2.1
6,000
6,000
6,000
6,000
6,000
6,000
4
○○　○○ ○○○○○
H27.6.1
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
8,000
5
○○　○○ ○○○○○
H27.7.1
6
○○　○○ ○○○○○
H27.9.6
7
○○　○○ ○○○○○
H27.12.5
被共済者が退職した場合は
最後に掛金を支払った月ま
で記入してください
８　月
９　月
10
※印の欄は、記入しないでください。
１１月
１２月
補助期間は支払開始
から１年間です
5,000
7
45,000
9
36,000
6
8,000
56,000
7
8,000
8,000
48,000
6
8,000
8,000
32,000
4
10,000
10,000
1
(H25.7.31退職)
平成26・27年中に加入し、平成27年１月から12月に掛け金を納
めた
補助対象
月
数
35,000
5,000
8
9
１０月
掛　金
合　計
※補助金額

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