健康診断等補助金支給申請書 0太枠の中および申請者欄をご記入ください。 被保険者証 記号・番号 38−； 特定健康診査 口 受 診 済 特定健康診査受診日 （いずれかにの □ 未 受 診 （※受診清に／した場合のみ記入） 組合員氏名 受診者氏名 受診年月日 ：三三：三二三 平成 年 月 日 事業所の名称 （組合員との続柄 ） 平成 年 月 日 受診者の 生年月日 昭和 年 月 日 受診費用額 （金額の頭に￥をつけて下さい） 受診医療機関名 結果報告書等 確認欄 ：三三三：￥：∴0∴0∴0 上記のとおり健診を受けたので、補助金の支給を申請します。 平成年月日 住所 申請者 氏 補 金 融 機 関 名 銀 行 信用金庫 勘 合 振 込 希 亡思 三三 口 座 金融機関コード番号 預 金 の 種 類 支店／支所名 口 信 用組合 支店・支所コード番号 普通・当座・貯蓄 口 座 番 号 フリ ガ ナ 口座名義 処 理 欄 理 事 長 常務理事 事 務 長 支給台帳 給付担当 受 付 日 （皿28− ）
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